Име и презиме*

ЈМБГ*

Адреса објекта за коју рачун није достављен*

Шифра објекта за коју рачун није достављен*

Шифра објекта за коју је извршену уплату потребно прекњижити

Опционо уписати могући разлог недостављења рачуна

могућ разлог недостављања рачуна

Е-маил*

Подносилац Захтева даје сагласност за обраду података о личности:

ДаНе